EC S.A.P.E.M.

Daño de Artefactos

Completar el siguiente Formulario:

1 Datos Personales

Tipo Documento:

Documento

Nombre y Apellido/ Razón Social

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico

2 Datos del Suministro

N° del Suministro

N° del Medidor

3 Datos del Evento

Fecha

Hora

Descripción de lo acontecido

Se encontraba en el lugar personal de la distribuidora?
SI

NO

Nombre

Apellido

Se encontraba en el lugar personal contratista de la distribuidora?
SI

NO

Nombre

Apellido

Sufrio el daño de algun artefacto?
SI

NO

Enumere sus artefactos dañados

#
1

Artefacto

Marca

Modelo

Nro. Serie

2

3

4

5

6

5 Documentación

*Estimado Usuario, el archivo a enviar debe ser en formato .PDF o .JPG

Copia de la última factura abonada

Copia del DNI ambos lados

6 Términos y condiciones

El solicitante declara conocer el Reglamento de Suministro Vigente.

Declaro que los datos proporcionados y/o documentación requerida por la empresa EC SAPEM son veraces, reconociendo expresamente su carácter de Declaración Jurada, y asumiendo la responsabilidad por los mismos.

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(*) Deben ser realizados por el TITULAR DEL SERVICIO unicamente.